Parliamo di “esame colposcopico”.
E lo facciamo sia per illustrare di che tipo di esame si tratta, sia, e soprattutto, per far comprendere l’importanza di questa metodica e la sua assoluta insostituibilità.
L’esame colposcopico è il test di “secondo livello” nella diagnosi precoce della neoplasia cervicale, essendo il pap-test od i suoi più recenti, più sensibili e più precisi (citologia in strato sottile, chiamata con l’inglesismo “Thin Prep”) ed indiscutibilmente più predittivi (ricerca della presenza del DNA del papillomavirus nelle secrezioni genitali femminili) analoghi, gli esami da considerarsi di “primo livello”, il più completo e “valido” di tutti, rappresentato dalla analisi simultanea della citologia cervico-vaginale in strato sottile e della ricerca del DNA del papillomavirus nelle stesse secrezioni vaginali.
Tale esame, la colposcopia si avvale, per la sua esecuzione, di uno speciale strumento ottico, molto simile ad un microscopio operatorio, che si chiama colposcopico. Tale strumento consente di ingrandire, in genere, da quattro a 40 volte la superficie delle strutture anatomiche che noi stiamo osservando; nella fattispecie, cioè nelle intenzioni di chi ha creato questo strumento, l’area in oggetto di esame è costituita dalla superficie del collo dell’utero. Nulla vieta, tuttavia, di utilizzare tale strumento per l’analisi delle altre strutture genitali vicine, come anche per l’esame di altri distretti anatomici, come ad esempio la cute, il pene, il cavo orale. Tale strumento possiede una fonte luminosa “coassiale”, ciò vuol dire che il fascio luminoso si trova praticamente sullo stesso asse ottico del sistema di lenti che permette l’indagine, indispensabile per illuminare efficacemente l’area da osservare e per effettuare le eventuali pratiche chirurgiche necessarie.
In sostanza, si tratta dell’esame più importante per lo studio della cervice uterina, ma è utile per osservare anche la vagina, la vulva, l’anno, il pene ed il cavo orale.
Rappresenta, inoltre uno strumento importantissimo che permette di effettuare gli interventi di biopsia e di conizzazione della cervice uterina o di altri interventi sulla vagina, biopsie della vulva e di altre aree anatomiche, in modo estremamente preciso, grazie alla guida visiva insostituibile che offre.
La principale indicazione della colposcopia è sicuramente una accurata valutazione di una paziente che presenta un pap-test anomalo oppure che sia risultata positiva all’esame per la ricerca del papilloma virus. Naturalmente, la soglia di utilizzazione di tale esame dipende dal grado di sicurezza che il paziente ed il medico richiedono, in modo da ridurre il più possibile la possibilità che una lesione iniziale pre-neoplastica, ancorché di minima dimensione, sfugge all’osservazione.
Quanto sopra sta a significare che la colposcopia è un esame importante ed utile comunque, in ogni caso, anche senza indicazione clinica precedente, perché si tratta di un’indagine visiva molto dettagliata ed approfondita che, di per sé, non presenta nessun effetto collaterale.
L’”esame colposcopico”, o “colposcopia”, è l’indagine che noi effettuiamo quando “vogliamo vederci chiaro”.
essa viene definita:
Esempio di oggetto noto a tutti, inquadrato lo strumento è mostrato sul monitor, in modo da far intendere a chiunque quale sia il potere di ingrandimento dello strumento, quale la raffinatezza dell’immagine prodotta ed anche quanto importante che l’oggetto esaminato resti immobile, come pure la paziente sotto è importante che presti la massima cura a limitare al minimo movimenti volontari, anche minimi, giacché altri tipi di movimento che la paziente compie involontariamente sono inevitabili, anche se non siamo abituati a tenerne conto nella nostra vita quotidiana: il movimento indotto dal battito cardiaco e di movimento indotto dalla respirazione.
Gli strumenti necessari sono essenzialmente i seguenti:
tecnicamente si procede nel modo seguente:
Va tenuto presente che normalmente, l’epitelio della donna in post-menopausa, per le sue caratteristiche di atrofia, non si colora adeguatamente con il Lugol per tale ragione, quando abbiamo bisogno di effettuare un esame colposcopico ad una donna in menopausa, è sempre importante, se non espressamente ultima controindicato, trattarla mediante preparati a base di estrogeni da introdurre in vagina per almeno due settimane, meglio un mese, prima di effettuare l’esame colposcopico stesso.
Alla fine dell’esame colposcopico vero e proprio, ritraendo lo speculum, è sempre importante osservare attentamente anche le pareti vaginali. Questa è la tecnica della “colposcopia allargata”.
Si tratta del referto sul quale viene annotato, innanzitutto, se l’esame è stato effettuabile maniera ottimale oppure no; poi vengono annotate le caratteristiche della cervice uterina, intese come le osservazioni che ginecologo esaminatore ha potuto effettuare durante tutte le fasi dell’esame colposcopico; saranno pure annotati dettagli dei trattamenti effettuati, dalle biopsie agli interventi di vaporizzazione e bonifica delle eventuali zone anomale residue dell’epitelio, anche se questa ultima fase può essere presa in considerazione solamente dopo un’accurata valutazione dell’esito di un esame istologico su tessuto prelevato precedentemente e sempre e solo se recentemente, mediante una procedura bioptica.
Vediamo, come si procede per quanto riguarda la refertazione e quali sono i nomi specifici della terminologia colposcopica:
Sempre secondo i più autorevoli studiosi della colposcopia e della patologia attorno a cui essa ruota, la “Zona di Trasformazione Anormale – Z. T. A.” può essere distinta in tre categorie fondamentali di gravità crescente:
Alterazioni risultate “lievi – CIN 1” all’esame istologico: CIN 1 PaJe
Pure da ritenersi anormale, anche se non particolarmente significativa è la presenza della cosiddetta “leucoplachia”, ossia un’area di cheratina che cresce dalla superficie della mucosa cervicale, ed immediatamente visibile ancora prima della soluzione di acido acetico, ad occhio nudo.
Oltre alle indagini nei casi sospetti, la colposcopia è in grado di rilevare ed indicare la presenza di un carcinoma invasivo della cervice uterina.
È sempre necessario effettuare la colposcopia nel sospetto di lesioni pre-neoplastiche oppure neoplastiche del collo dell’utero, sia per indicare i limiti dell’area patologica sul collo uterino stesso, ma, soprattutto, la sua estensione alle pareti vaginali.
Durante l’esame colposcopico possono essere messi in luce anche altri quadri clinici, come le infiammazioni, le ulcere, i condilomi, i noduli endometriosici, le stenosi, gli esiti cicatriziali da parto, la presenza di corpi estranei, l’esatta localizzazione di recenti eventi traumatici, ed altre cose ancora.
Fondamentale è sempre l’individuazione della cosiddetta “giunzione uomo-colonnare” - abbreviata come “GSC”, di grande importanza nel definire la diagnosi e nell’indicare il trattamento. Quando la “giunzione squamosa-colonnare” non è completamente visibile, noi dobbiamo cercare di visualizzarla attraverso l’impiego sapiente della pinza di “Kogan” che ci consentirà di aprire il canale cervicale e di visualizzare i limiti della “GSC”; la pinza di “Kogan” va maneggiata nel modo più atraumatico possibile, cioè senza creare sanguinamenti che possano impedirci di proseguire l’esame; infatti (il sangue è di per sé estremamente opaco e, se non si riesce a fermare la perdita ematica, questa, ancorché di minima entità, impedisce la prosecuzione dell’esame.
Nella definizione dell’epitelio da parte del colposcopista è sottinteso un giudizio ed un interrogativo al contempo relativamente alla non significatività o dalla significatività e gravità della lesione displastica cervicale osservata.
La sensibilità dell’esame colposcopico di circa 90% e la sua specificità può arrivare all’85%.
Per una corretta, prudente e sempre doverosa definizione diagnostica, in ogni caso di “quadro colposcopico anormale” è sempre necessaria l’effettuazione di una “biopsia significativa”, ossia di un prelievo di tessuto che sia sicuramente rappresentativo dell’area anomala osservata.
La “colposcopia” è un esame condotto da un ginecologo che lavora con una “grossa e potente lente d’ingrandimento”, analoga nella sua efficacia ad un “microscopio operatorio” e che, insieme allo strumento principale che è il ”colposcopio”, sa impiegare con perizia tutti testi gli strumenti indispensabili per la diagnosi e la terapia delle lesioni cervicali. E non solo.
Oggigiorno, specialmente a seguito della nascita e comparsa, con conseguente disponibilità al pubblico, di nuovi test sempre più accurati nella diagnostica della neoplasia cervicale, specie a fronte della loro altissima sensibilità, e ciò è vero in particolare quando ci riferiamo ai nuovi test di screening che rilevano la presenza dell’HPV o “Papilloma Virus (H)umano” nelle secrezioni vaginali, l’esame colposcopico è diventato ancora più importante
Infatti test ad altissima sensibilità, che mettono in luce la presenza dell’HPV, virus notoriamente cancerogeno per il collo uterino, anche in assenza di “cellule anomale” provenienti della cervice uterina, chiedono la colposcopia di individuare possibili aree patologiche anche quando la loro presenza non è stata dimostrata dall’esame etologico. Questo compito è particolarmente impegnativo, in quanto sappiamo che, nel caso siano presenti lesioni pre-neoplastiche del collo dell’utero di minima dimensione, localizzate in aree od anfratti non sicuramente raggiungibili dagli strumenti che vengono utilizzati per il prelievo ci etologico di screening, quand’anche addirittura “sicuramente non raggiungibili”, magari anche ricoperte dal muco cervicale, caratteristicamente colloso, tenace, che può nascondere lesioni ed impedire che vengano raccolte cellule “proprio da quell’area”, solamente l’esame colposcopico, con l’ausilio dei tamponi di cotone imbevuti di soluzione fisiologica, di acido acetico e di soluzioni di Lugol, sarà in grado di mettere in luce la presenza di queste minacce alla salute della donna.
Messaggio da tenere sempre ben presente: quando vogliamo davvero “vederci chiaro” dobbiamo necessariamente fare uso in modo ragionato, attento, preciso ed anche, variabile da caso a caso, di tutti test e di tutti gli strumenti che, ognuno dal proprio punto di vista, possono aggiungere informazioni allo stato di salute del distretto corporeo che stiamo esaminando.
Questo concetto, questo schema di ragionamento, non vale solamente per la colposcopia e la patologia che studia, ma si applica a tutti gli altri distretti del nostro corpo, a tutte le altre patologie ed a tutti i problemi di cui può soffrire il nostro corpo.
Oltre: si applica, con le dovute corrette trasposizioni, a tutte le sfaccettature della nostra esistenza.
La “colposcopia”, od “esame colposcopico”
La colposcopia è un esame semplice, di per sé indolore; esso rappresenta l’unico tipo di esame che consenta una visione dettagliata di tutta la superficie del collo uterino e che consente il riconoscimento di eventuali aree epiteliali “anormali”, tutte potenziali sedi di una forma iniziale, preclinica, del tumore del collo dell’utero.
Viene appunto richiesta quando si rilevano alterazioni del HPV-DNA-Test o del “Thin Prep”, ossia la cosiddetta “citologia in fase liquida” che, attualmente, rappresenta la forma più sofisticata del classico “Pap-test” che, nella sua versione originale oggi è da ritenersi in via di netto superamento, ed anche qualora venga rilevata la presenza di un ceppo di papillomavirus riconosciuto come dotato di “alto potere oncogeno”.
Come si esegue la colposcopia, in sintesi?
L'esame si esegue in regime ambulatoriale mediante il colposcopio, strumento dotato di lenti a vari ingrandimenti, che consente di osservare la superficie della cervice, ingrandita. Il medico evidenzia il collo dell’utero e le pareti vaginali con lo speculum, come avviene al momento dell’esecuzione di una normale visita ginecologica, quando il medico, introducendo lo speculum in vagina, visualizza e controlla rispettivamente il collo dell’utero; quindi applica delle specifiche soluzioni reagenti che hanno la funzione di evidenziare eventuali alterazioni dei tessuti che altrimenti non sarebbero visibili.
È necessaria una preparazione specifica prima di sottoporsi all’esame colposcopico?
Non occorre nessuna preparazione particolare sebbene, vista l’importanza dell’esame colposcopico e le risposte precise che da esso ci si attende, sia sempre preferibile permettere al ginecologo di effettuarlo “nel modo migliore possibile”.
Ciò sta a significare che, per effettuare una colposcopia “in condizioni ideali” sia necessario osservare alcune attenzioni:
È un esame al quale possono sottoporsi tutte le donne?
Tutte le donne possono sottoporsi a questo esame. Non a tutte le donne, però, l’esame potrà dare gli stessi risultati. Infatti vi sono delle condizioni anatomiche non conoscibili anticipatamente possono rendere difficile l’esame e portare risultati insoddisfacenti. Un elemento essenziale, che troppo spesso viene dato per scontato, è che è necessario usare uno speculum vaginale di taglia media, anche se preferibilmente grande (specie se devono essere effettuate procedure di biopsia), che questo deve essere aperto in maniera sufficiente e che deve rimanere in sede per almeno 7-12 minuti. Inoltre la donna deve sapere che durante il tempo di osservazione dovrà rimanere più fermo possibile, quasi immobile perché, all’aumentare dell’ingrandimento ottico, durante l’osservazione con il colposcopio, anche ogni movimento verrà amplificato, cosicché il ginecologo che effettua la colposcopia potrebbe trovarsi di fronte all’impossibilità di effettuare l’esame o le procedure ad esso collegate per l’impossibilità di osservare in modo adeguato i dettagli del collo dell’utero e, quindi e di procedere in modo sicuro, nel senso che i minimi dettagli potranno sfuggire o che risulterà tecnicamente molto difficoltoso, se non impossibile effettuare una biopsia effettivamente rappresentativa dell’area che è sede della lesione identificata.
Si tratta di un esame che può risultare doloroso?
Non è un esame doloroso. Tutt’al più questo esame può risultare fastidioso.
Ricordiamoci, però, e sottolineiamo, che, a mia esperienza, anche dopo aver effettuato biopsie “importanti” a carico del collo dell’utero, tutte le donne escono dall’ambulatorio autonomamente, serene, in condizioni pressoché analoghe a quando sono entrate e senza avvertire alcun disturbo di rilievo; tutt’al più solo qualche “doloretto simil-mestruale”.
È un esame che comporta dei rischi?
L'esame non ha nessun rischio tranne per le pazienti allergiche allo iodio che devono darne indicazione all'operatore prima dell’inizio dell’effettuazione dell’esame. Infatti, il test di Schiller, cioè il test con la soluzione di Lugol, quella che utilizza lo iodio, non è affatto indispensabile per l’effettuazione e l’ottimale riuscita dell’esame. Il reagente assolutamente indispensabile e rappresentato dalla soluzione di acido acetico il 5%, e questa non dà mai alcun problema di rilievo.
Possono esservi delle controindicazioni all’effettuazione di questo esame?
Non ci sono controindicazioni.
È sufficiente telefonare alla segreteria del Centro di Medicina nella sede di Villorba (TV) telefonando allo 0422-698111 e collegarsi con i servizi di poliambulatorio. Successivamente sarà sufficiente indicare alle segretarie in servizio presso il call center il motivo della richiesta della consultazione specialistica: “effettuazione di colposcopia”.
In base alle indicazioni fornite cercate di calcolare autonomamente i giorni idonei per l’effettuazione di detto esame in base ai giorni liberi da flusso mestruale. Programmate pure autonomamente i giorni di astinenza da rapporti sessuali e ricordatevi di osservare la prescrizione che indica di non introdurre farmaci in vagina nei giorni precedenti l’esame.
Effettuate, se possibile e se non contrario alle vostre idee, abitudini e costumi, una depilazione delle grandi labbra o, perlomeno un importante accorciamento della lunghezza dei peli, in modo che essi non vengano trovarsi lungo il percorso ottico tra il colposcopio e il collo dell’utero. Infatti, qualunque disturbo alla visuale è in grado di diminuire la capacità diagnostica dell’esame e di rendere difficoltosa qualsiasi procedura bioptica possa rendersi necessaria.
Oppure, in alternativa, effettuate una corretta depilazione dell’area da esaminare utilizzando le tecniche più atraumatiche (delicate) possibili, rispettando dei tempi che permettano alla superficie cutanea trattata di ritornare alla normalità. Nel dettaglio: depilazione effettuata mediante crema depilatoria il giorno precedente, non il giorno stesso. Oppure depilazione effettuata mediante ceretta cinque o più giorni prima dell’esame colposcopico. Un eventuale trattamento laser o mediante IPL Luce Pulsata ad alta Intensità deve aver luogo almeno tre giorni prima dell’esame, in modo che, al momento dell’esame, non vi siano ancora segni di irritazione ed affinché tutte le procedure necessarie non risultino fastidiose.
La pratica della depilazione può sembrare superflua ed “invasiva” nei confronti di un certo tipo di auto-immagine, tuttavia è intuibile che la ricerca di lesioni cutanee per rilevare le quali è necessaria tanta attenzione, reagenti chimici, esperienza e pazienza, sicuramente può risultare oltremodo impegnativa, estenuante, imprecisa ed anche fallace se l’area da esaminare è ricoperta di peli. Infatti, i peli possono nascondere lesioni e, in virtù della loro presenza, mentre, da un lato, i colposcopista cerca di illuminare il campo da esaminare, i peli rendono difficoltoso l’esame anche con l’ombra che essi generano.
Per non parlare, poi delle difficoltà oggettive e del rischio di infezione che si creano nel caso sia necessario procedere ad una biopsia.
Ricordatevi che sia i reagenti che vengono utilizzati per l’esame colposcopico sia l’eventuale residuo di perdite ematiche che potrebbe essere presente, nel caso sia stato necessario effettuare una biopsia, possono macchiare la biancheria. Per tal ragione si invita a tenere in considerazione quanto esposto per quanto riguarda la scelta dell’abbigliamento intimo e si stimola a portare con sé un assorbente esterno o, perlomeno, un salvaslip.
