L'isteroscopia è una tecnica chirurgica che permette di "vedere" all'interno della cavità uterina, attraverso uno strumento chiamato isteroscopio. Questo è un tubo rigido e sottile che possono variare da circa tre a 4,5 mm per i modelli diagnostici; l'isteroscopio è dotato di fibre ottiche, attraverso le quali viaggia la luce, esso viene introdotto all'interno dell'utero, attraverso la vagina. Per mezzo di questo strumento è possibile anche l'esecuzione di interventi chirurgici, utilizzando strumenti chirurgici miniaturizzati specificamente sviluppati per questo tipo di indagine.
L'isteroscopia diagnostica è indicata soprattutto quando una donna presenta un sanguinamento uterino anormale, soprattutto nel periodo perimenopausale, per evidenziarne la causa, spesso rappresentata da iperplasia endometriale, polipo endometriale (vedi immagine a lato), mioma sottomucoso o carcinoma endometriale. Un'altra indicazione all'effettuazione dell’isteroscopia è l’infertilità una sterilità di coppia: l'esame viene effettuato, per ricercarne ed individuarne la causa come avviene quando vengono riscontrate aderenze intrauterine, polipi o fibromi a prevalente sviluppo intracavitario oppure malformazioni uterine che possono spaziare da forme lievi di utero setto a quadri complessi di utero bicorne.
Una biopsia dell'endometrio, ossia un prelievo di una piccola parte di mucosa per l'esame istologico, è sempre indicata, per le certezze diagnostiche che offre e per il fatto che tale pratica non è mai gravata da effetti collaterali sfavorevoli per la donna.
L'isteroscopia operativa, invece, è indispensabile per correggere chirurgicamente dall'interno della cavità endometriale, quindi con una tecnica mini-invasiva, senza aprire affatto la parete addominale la presenza di: aderenze intrauterine, di malformazioni uterine, come il setto uterino; si dimostra uno strumento eccellente per rimuovere selettivamente i polipi endometri ali, i fibromi uterini sottomucosi; è lo strumento di scelta per rimuovere i corpi estranei intrauterini, come la spirale il cui filamento di recupero sia risalito all'interno della cavità uterina; permette il prelievo selettivo di particolari aree dell'endometrio nelle pazienti che accusano sanguinamenti uterini anomali resistenti alla terapia medica; in tali caso consente di effettuare la distruzione mirata delle aree di endometrio disfunzionali, e persino l'ablazione completa di tutto l'endometrio. Recentemente sono state pure proposte tecniche di sterilizzazione tubarica irreversibile mediante l'applicazione di particolari elementi a forma di spirale all'interno delle tube, posizionandoli per mezzo del isteroscopia operativa.
L'isteroscopia operativa permette di effettuare con tecnica mini-invasiva raffinatissimi interventi per la correzione delle malformazioni uterine, in modo da massimizzare le probabilità di una gravidanza nelle donne affette da malformazioni uterine congenite; tale tipo di intervento si chiama “metro plastica”. In tale ambito chirurgico l'isteroscopia operativa rappresenta il “gold standard”, ossia il massimo ed il meglio della tecnologia disponibile per la terapia della sterilità e degli infertilità di coppia su base malformativa uterina.
L'isteroscopia diagnostica richiede una preparazione semplice tanto è vero che non è indispensabile il digiuno dalla mezzanotte del giorno precedente l'intervento. L'esame si può eseguire senza anestesia. Nei casi di stenosi del canale cervicale è necessario ricorrere all'anestesia e alla dilatazione del canale cervicale stesso sia per evitare dolore anche intenso all'assistita e, soprattutto per evitare che si possano verificare le "crisi vaso-vagali", ossia brusche diminuzioni della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa e, in casi estremi, possono anche creare seri problemi per la salute della donna.
In caso di isteroscopia operatoria la preparazione richiede necessariamente: digiuno dalla mezzanotte del giorno precedente l'intervento; buona pulizia intestinale e ottimali igiene dell'area genitale e perineale. Il giorno dell'intervento, in casi selezionati, si effettua la profilassi antibiotica e la paziente è invitata a svuotare la vescica. L'anestesia è necessaria. In tal caso, la paziente deve aver eseguito le seguenti indagini: esami ematochimici generali e specifici, elettrocardiogramma, talora anche la radiografia del torace (se età > 50 anni) e, sempre in casi selezionati, un colloquio preliminare con l'anestesista.
L'isteroscopio viene introdotto, attraverso la vagina, nel canale cervicale fino ad arrivare alla cavità uterina, che viene distesa con un mezzo gassoso (isteroscopia diagnostica) o liquido (isteroscopia operativa ed anche, in dipendenza dell'apparecchiatura in uso, in corso di isteroscopia diagnostica) al fine di permettere la visione della superficie mucosa: infatti, la cavità uterina è normalmente "virtuale" e, per diventare una vera cavità ha bisogno di essere distesa da un mezzo gassoso oppure liquido.
Nel caso di isteroscopia operatoria si possono introdurre strumenti miniaturizzati, come forbici o pinze, attraverso l'isteroscopio, oppure si utilizza il resettoscopio che permette di tagliare e coagulare mediante una sorgente di energia elettrica dalle particolari caratteristiche fisiche.
Al termine dell'intervento, l'isteroscopio è rimosso e il mezzo di distensione refluisce dalla cavità uterina che ritorna alle dimensioni iniziali. Non sono necessari punti di sutura o medicazioni.
L'isteroscopia diagnostica dura pochi minuti, mentre quella operativa anche 20 - 40minuti, secondo la complessità dell'intervento.
L'isteroscopia diagnostica non causa disturbi particolari e la paziente riprende rapidamente le proprie attività. In alcuni casi può avvertire un lieve indolenzimento dell'addome e in altri un lieve dolore nella regione delle spalle, dovuto al passaggio del gas attraverso le tube, con conseguente moderata distinzione del diaframma e, di conseguenza anche lieve irritazione secondaria del nervo frenico.
Dopo l'isteroscopia operatoria alcuni malesseri sono invece usuali, anche se scompaiono nel volgere di pochi giorni. Può essere avvertito dolore alla spalla, alla schiena o all'addome, sempre da riferire al mezzo usato per distendere la cavità uterina.
Può manifestarsi fastidio alla deglutizione a causa dell'uso da parte del anestesista della maschera laringea o dell'intubazione tracheale eseguita per facilitare la respirazione; frequente anche una certa difficoltà alla concentrazione nelle ore successive all'intervento a causa dell'anestesia (le attività che richiedono una particolare concentrazione, come guidare l'automobile, vanno evitate per 48 ore, anche per ragioni di tipo legale ed assicurativo). Per qualche giorno può persistere una piccola perdita di sangue dalla vagina. Tutto ciò non deve destare preoccupazione.
La degenza postoperatoria è minima, cosicché, se l'intervento non è stato particolarmente complesso e lungo il recupero dell'assistita è stato un uomo già nel corso delle prime ore, essa può rientrare a casa la sera stessa od al più tardi la mattina del giorno seguente. La sera dopo l'intervento la dieta è libera. La convalescenza domiciliare è breve; i rapporti sessuali, anche se non costituiscono sicuramente il problema principale dell'assistita, possono essere ripresi regolarmente dopo 2-3-giorni.
Il trattamento successivo all'isteroscopia varia da paziente a paziente ed in base all’indicazione dell'intervento. In ogni caso, a distanza di un mese è richiesta una visita ginecologica, per valutare l'opportunità di trattamenti farmacologica o di ulteriori interventi chirurgici.
Le controindicazioni assolute all'esecuzione dell'isteroscopia sono: la presenza di una gravidanza in atto; la presenza di uno stato infiammatorio intrauterino, poiché l'esame potrebbe diffondere il processo infiammatorio stesso all'interno dell'apparato genitale e della cavità addominale, potendo persino causare una peritonite.
L'isteroscopia diagnostica è quasi priva di rischi, quella operativa invece comporta i seguenti rischi ed effetti collaterali: nausea e vomito per effetto dell'anestesia; piccoli ematomi in sede d'iniezione endovenosa per l'anestetico; perforazione dell'utero possibile, ma infrequente; lesioni di organi addominali molto raramente. Solamente nel caso di interventi particolarmente prolungati è possibile che si verifichi, ma restano eventi rarissimi anche l’arresto cardiaco e l’edema polmonare; essi, come pure il sovraccarico cardio-circolatorio durante l'intervento possono essere una complicanza collegata al liquido utilizzato per la distensione della cavità uterina, ma, e lo ripetiamo, sono davvero molto rari ( meno dello 0,2% dei casi).
L'isteroscopia presenta vantaggi indiscutibili, tra i quali soprattutto la visione diretta dell'interno della cavità uterina.
L'isteroscopia operativa, inoltre, consente di eseguire interventi chirurgici non eseguibili con nessun altra tecnica e, per di più si fregia dei seguenti punti a favore: non richiede l'apertura dell'addome e dell'utero, prerogativa questa che riduce il trauma sugli organi pelvici e non lascia cicatrici interne o esterne, cosicché riduce di conseguenza anche il rischio di infezioni dovute alla contaminazione con l'ambiente. È anche così poco traumatico per l'assistita tanto che la ripresa delle normali attività lavorative e sociali è anticipata rispetto ai tempi richiesti dagli interventi chirurgici tradizionali.
Le alternative all'isteroscopia diagnostica sono: l'ecografia pelvica, meglio transvaginale, per la diagnosi di fibroma uterino sottomucoso, polipo endometriale, iperplasia endometriale; l'isterosalpingografia, per la diagnosi di aderenze uterine o fibromi sottomucosi che deformino la cavità intrauterina.
Non ci sono, invece alternative all'isteroscopia operativa quando si tratta di agire in modo selettivo su strutture intrauterine da rimuovere, come i polipi ed i leiomiomi, da rimodellare , come nel caso delle metroplastiche (così si chiamano gli interventi di correzione delle anomalie della cavità uterina eseguite tramite l'isteroscopia operativa), di effettuare biopsie selettive su tumori uterini allo stadio iniziale, di effettuare l’ablazione endometriale terapeutiche od anche quando si tratta di praticare la sterilizzazione tubarica secondo le più recenti tecniche proposte.
