Vulvoscopia

Lo studio della vulva è complesso e coinvolge conoscenze ginecologiche, dermatologiche, anatomopatologiche, infettivologiche ed immunologiche.

La collaborazione sinergica di questi specialisti e la compresenza nello specialista di tutte queste conoscenze necessarie permette di ottenere, così, sinergicamente, il massimo risultato in termini di diagnosi di terapia.

L’osservazione dei genitali esterni e quindi della vulva è un tempo fondamentale dell’esame ginecologico ed è bene che ginecologo abbia, anche su questo distretto, un’adeguata preparazione.

La diagnosi di patologia vulvare passa attraverso i seguenti quattro momenti fondamentali:

  • l’anamnesi, che deve sempre essere paziente ed accurata, al fine di ottenere il maggior numero di informazioni possibili;
  • l’ispezione, che deve essere sempre scrupolosa, accurata ed efficace;
  • i test colorimetrici, da eseguire, fondamentalmente con soluzione fisiologica ed acido acetico al 5%. Il testi Collins, che si avvale del colorante vitale chiamato “blu di toluidina”, presenta, invece sia troppi falsi positivi che troppi falsi negativi, per cui la sua effettuazione è andata in disuso, oppure viene riservata a pochissimi casi;
  • e, se necessario, la biopsia finalizzata all’esame istologico, con la sua conseguente corretta interpretazione.

Ispezione vulvare o vulvoscopia

Ispezione vulvare si compone di 2 tempi:

  • ispezione ad occhio nudo;
  • ispezione con l’uso del colposcopio;
  • ispezione con il “dermatoscopio”, a distanza ed “a contatto”;

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Tuttavia, è sempre bene osservare che, all’aumentare dell’esperienza del medico, purtroppo, aumenta anche l’età del medico stesso e, quindi, di pari passo, diminuisce il “dono della vista”, in quanto legato indissolubilmente all’avanzare dell’età. Fatte queste premesse resta alla coscienza del singolo professionista la scelta di munirsi di un sistema di lenti che sia pratico, semplice, efficace ed idoneo anche solo per una “prima ispezione” della vulva, prima di utilizzare lo “strumento principe” che è il “colposcopio”, strumento precisissimo, in grado di fornire dettagli irraggiungibili con qualsiasi altro strumento, in grado, se correttamente equipaggiato, di permettere una corretta foto e video documentazione, ma che, dall’altro canto è estremamente più ingombrante e pertanto meno maneggevole; in alcune situazioni di patologia vulvare risulta pure di grandissima utilità l’uso del dermatoscopio, uno strumento a lenti, in grado di ingrandire l’oggetto osservato appoggiando la lente frontale direttamente sulla lesione che noi vogliamo analizzare, a differenza del colposcopio, strumento che ci permette l’osservazione dalla distanza di 20-35 cm. Ovviamente, davanti alla lente frontale dermatoscopio, a proteggere la stessa dalle eventuali infezioni trasmissibili, viene sempre collocato un dischetto plastico trasparente monouso che non interferisce con la nitidezza e che preserva perfettamente la pulizia del sistema, a garanzia di tutte le pazienti.

L’ispezione della vulva può avvenire anche in condizioni naturali, direttamente,, senza aver applicato precedentemente liquidi reattivi, al fine di osservare il quadro clinico naturale che caratterizza la vulva da esaminare; solo precisa, sequenziali, logica successivamente, procedendo per gradi e secondo una metodica, si effettua la detersione della vulva con soluzione fisiologica, si ripete l’osservazione e poi, successivamente si applica l’acido acetico al 5%, per poi osservare la reazione del tessuto.

L’ispezione vulvare effettuata per mettere in evidenza la presenza di lesioni come ad esempio noduli, papule, ulcerazioni, fissurazioni superficiali, aree bianche, aree rosse, aree scure o pigmentate, verruche, condilomi, angiomi, lesioni precancerose od anche, talora lesioni tumorali importanti come, ad esempio, il carcinoma spinocellulare od il melanoma.

Oltre al colposcopio, un altro strumento per l’esame vulvare è il “dermatoscopio”.

Successivamente, dopo aver applicato l’acido acetico al 5%, le aree acido-bianche che verranno a manifestarsi dovranno avvenire accuratamente interpretate, e non sempre secondo la logica interpretativa che abbiamo visto applicare la colposcopia. Infatti, oltre alle lesioni provocate dall’HPV o “papilloma virus umano”, anche infiammazioni vulvare sia di tipo meccanico che infettivo, possono generare delle aree che reagiscono all’acido acetico mostrandosi come “aree bianchi”.

Con l’impiego del colposcopio andremo a guardare le aree che si dimostrò essere particolari e perciò meritevoli di interesse e di analisi approfondite. Tramite questo strumento si potranno osservare tutte le lesioni superficiali e distinguere, per esempio, una “papillomatosi vestibolare benigna” da una “microcondilomatosi” o da una “condilomatosi florida”. La colposcopia permette di valutare una lesione sospetta e di analizzarne i vasi sanguigni, distinguendoli paranormali oppure atipici; permette di individuare aspetti di “mosaico” oppure di “puntato”, come quando si analizza la superficie del collo dell’utero; permette di valutare attentamente tutte le lesioni che presentano un colore particolare relativamente ai loro contorni, la loro superficie ed alla loro trasparenza ed omogeneità, permettendo, talora di porre in evidenza o, perlomeno, sospettare, la presenza di lesioni importanti come ad esempio melanoma.

In sostanza, comunque l’ispezione completa della vulva sia ad occhio nudo (detta anche “Ispezione Visiva Diretta, in inglese Direct Visual Inspection, abbreviata in D. V. I., come viene designata nei lavori scientifici in inglese), deve condurre all’effettuazione o meno di una o più biopsie mirate vulvare in aree significative.

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Terminologie classificazioni delle lesioni vulvare:

in passato, fino al 1989, si faceva uso del termine “distrofia”: da quella data in poi, il termine “distrofia” è stato sostituito dalla definizione più complessa, ma sicuramente dettagliata e non equivoca di “alterazioni epiteliali non neoplastiche della cute della mucosa”. All’interno di questa definizione rientrano il “Lichen Sclerosus (ed) Atroficus” - LSA ed altre forme di alterazione dei tegumenti vulvari.

La presenza, invece, di “atipie cellulari” porta alla diagnosi di V. I. N. (Vulvar Intraepithelial Neoplasia) “Neoplasia Intraepiteliale Vulvare”, convenzionalmente suddivisa in 3 gradi, VIN 1, VIN 2 e VIN 3, dove quest’ultimo grado comprende anche il carcinoma “in situ” od “intraepiteliale” della vulva. Lo stadio di gravità successivo è il carcinoma invasivo della vulva.

Metodiche di trattamento

 si distinguono in:

  1. escissionali:
    • finalizzate alla realizzazione di una biopsia mirata;
    • ed anche, contemporaneamente, all’asportazione del tessuto anomalo, per quanto possibile;

  2. distruttive:
    • finalizzate alla distruzione completa del tessuto anomalo;

Preparazione alla vulvare ed alla vulvoscopia

È necessaria una preparazione specifica prima di sottoporsi all’esame vulvoscopico?

Non occorre nessuna preparazione particolare sebbene, vista l’importanza dell’esame vulvoscopico e le risposte precise che da esso ci si attende, sia sempre preferibile permettere al ginecologo di effettuarlo “nel modo migliore possibile”.

Ciò sta a significare che, per effettuare una vulvoscopia “in condizioni ideali” sia necessario osservare alcune attenzioni:

  • evitare di praticare attività sportiva che possa creare una irritazione a livello locale nei tre giorni precedenti l’esame;
  • effettuare una corretta depilazione dell’area da esaminare utilizzando le tecniche più atraumatiche (delicate) possibili, rispettando dei tempi che permettano alla superficie cutanea trattata di ritornare alla normalità. Nel dettaglio: depilazione effettuata mediante crema depilatoria almeno 4 giorni prima dell’esame, non il giorno stesso. Oppure depilazione effettuata mediante ceretta 5 o più giorni prima dell’esame vulvoscopico. Un eventuale trattamento laser o mediante IPL Luce Pulsata ad alta Intensità deve aver luogo almeno 15 giorni prima dell’esame, in modo che, al momento dell’esame, non vi siano ancora segni di irritazione sul tessuto da esaminare.
  • La pratica della depilazione può sembrare superflua ed “invasiva” nei confronti di un certo tipo di auto-immagine, tuttavia è intuibile che la ricerca di lesioni cutanee per rilevare le quali è necessaria tanta attenzione, l’aiuto che proviene dall’udo di reagenti specifici, esperienza e pazienza, sicuramente può risultare oltremodo impegnativa, estenuante, imprecisa ed anche fallace se l’area da esaminare è ricoperta di peli. Infatti, i peli possono nascondere lesioni e, in virtù della loro presenza, mentre il colposcopista cerca di illuminare il campo da esaminare, i peli rendono difficoltoso l’esame anche a causa dell’ombra che essi stessi generano.
  • Per non parlare, poi delle difficoltà oggettive e del rischio di infezione che si creano nel caso sia necessario procedere ad una biopsia od effettuare dei punti di sutura.
  • programmare di effettuare l’esame in un momento in cui si sia sicure di non avere un sanguinamento mestruale importante in atto; minimi residui mestruali, invece, non danno alcun fastidio; nemmeno nel caso risulti necessario effettuare una biopsia. A tal proposito si suggerisce l’assistita di portare con sé un tampone assorbente vaginale, da collocare all’interno della vagina, secondo necessità, anche subito prima dell’esame.
  • A differenza di quanto raccomandato relativamente alla preparazione all’esame colposcopico riguardo alle donne in menopausa, per l’effettuazione di una Vulvoscopia a non è assolutamente necessaria l’effettuazione di una terapia ormonale sostitutiva (TOS – HRT Hormone Replacement Therapy), preliminare all’esame.
  • È suggerito che la donna porti con sé un farmaco antidolorifico di comprovata efficacia e che possa essere assunto con sicurezza, nel senso che sia già stato assunto senza aver creato reazioni avverse. Tale farmaco antidolorifico potrà essere assunto al bisogno se, dopo una biopsia vulvare, la sintomatologia lo renderà consigliabile.

È un esame al quale possono sottoporsi tutte le donne?

tte le donne possono sottoporsi a questo esame. Un elemento essenziale, che troppo spesso viene dato per scontato, è che è necessaria una scrupolosa preparazione della superficie, proprio come indicato nel paragrafo precedente. Inoltre la donna deve sapere che durante il tempo di osservazione dovrà rimanere più ferma possibile, quasi immobile perché, all’aumentare dell’ingrandimento ottico, durante l’osservazione con il colposcopio, anche ogni movimento verrà amplificato, cosicché il ginecologo che effettua la vulvoscopia potrebbe trovarsi di fronte ad importanti difficoltà nell’effettuare l’esame o le procedure ad esso collegate a causa dell’impossibilità di osservare in modo adeguato il campo e, pertanto, di procedere in modo sicuro.

Si tratta di un esame che può risultare doloroso?

Non è un esame doloroso. Tutt’al più questo esame può risultare fastidioso.

Ricordiamoci, però, e sottolineiamo, che, a mia esperienza, anche dopo aver effettuato biopsie “importanti” a carico delle strutture vulvari, tutte le donne fanno rientro a casa od al lavoro serene, in condizioni pressoché analoghe a quando sono entrate e senza avvertire alcun disturbo di rilievo; tutt’al più solo qualche fastidio o lieve dolore od anche solo un moderato intorpidimento nell’area trattata.

È un esame che comporta dei rischi?

L'esame non comporta nessun rischio, neppure per le pazienti allergiche allo iodio (è bene, però, che esse ne diano comunicazione all'operatore prima dell’inizio dell’effettuazione dell’esame). Infatti, il test di Schiller, cioè il test con la soluzione di Lugol, quella che utilizza lo iodio, non è affatto indispensabile per l’effettuazione di questo esame. Il reagente assolutamente indispensabile e rappresentato dalla soluzione di acido acetico il 5%, e questa non dà mai alcun problema.

Possono esservi delle controindicazioni all’effettuazione di questo esame?

Non ci sono controindicazioni.

La vulvoscopia, effettuata dal dottor Fabio Muggia, presso il centro di medicina di Villorba (TV)

È sufficiente telefonare alla segreteria del Centro di Medicina nella sede di Villorba (TV) telefonando allo 0422-698111 e collegarsi con i servizi di poliambulatorio. Successivamente sarà sufficiente indicare alle segretarie in servizio presso il call center il motivo della richiesta della consultazione specialistica: “effettuazione di vulvoscopia”.

In base alle indicazioni fornite cercate di calcolare autonomamente i giorni idonei per l’effettuazione di detto esame in base ai giorni liberi da flusso mestruale. Programmate pure autonomamente i giorni di astinenza da rapporti sessuali e ricordatevi di osservare la prescrizione che indica nei dettagli che tecnica utilizzare ed in che giorni effettuare una corretta depilazione dell’aria da esaminare.

Ricordatevi che sia i reagenti che vengono utilizzati per l’esame vulvoscopico sia l’eventuale residuo di perdite ematiche che potrebbe essere presente, nel caso sia stato necessario effettuare una biopsia, possono macchiare la biancheria. Per tal ragione si invita a tenere in considerazione quanto esposto per quanto riguarda la scelta dell’abbigliamento intimo e si ricorda di portare con sé un assorbente esterno o, perlomeno, un salvaslip.